UN NUOVO MODELLO DI ASSISTENZA E DI
INTERVENTO PER PAZIENTI CON SINDROME DI WILLIAMS
IL GRUPPO DI LAVORO
RESPONSABILE DEL PROGETTO
Dott. LETIZIA SABBADINI
-
Diploma di
Logopedia presso l'Università degli Studi di Padova anno 1974
-
Laurea in
Psicologia (1980), Università di Roma La
Sapienza , Facoltà Psicologia, votazione 110/110
-
Iscritta all'Albo Professionale degli Psicologi (posizione n. 1078) secondo
l'art. 32 della Legge 56/89
-
Iscritta
all'albo degli Psicoterapeuti con riconoscimento di attività Psicoterapeutica secondo
l'art. 35 della Legge 56/89 (prot. R/0448 dell'Ordine degli Psicologi del Lazio).
GLI AUTORI
Hanno
partecipato al progetto:
UNITA’
OPERATIVA Istituto di Scienze e Tecnologie della Cognizione del Consiglio Nazionale delle
Ricerche, Roma (ISTC, CNR)
Dott. Virginia
Volterra .Psicologa . Dirigente di ricerca CNR. Roma
Dott. Arianna
Bello. Psicologa. Ist. Di Fisiologia Università degli studi di Parma
Dott. Olga
Capirci. .Psicologa. Istituto di Scienze e Tecnologie della Cognizione del Consiglio
Nazionale delle Ricerche, Roma (ISTC, CNR)
Dott. Katia
Spampinato. Psicologa. Istituto di Scienze e Tecnologie della Cognizione del Consiglio
Nazionale delle Ricerche, Roma (ISTC, CNR)
Dott. Pasquale
Rinaldi. Psicologo Istituto di Scienze e Tecnologie della Cognizione del Consiglio
Nazionale delle Ricerche, Roma (ISTC, CNR)
Dott. Silvia Stefanini. Psicologa. Istituto di Scienze e
Tecnologie della Cognizione del Consiglio Nazionale delle Ricerche, Roma (ISTC, CNR)
UNITA’
OPERATIVA Servizio di Puericultura - Centro per lo studio delle malformazioni congenite
ASL n°8 Cagliari (SP, CSMC, ASL8).
Dott. Giangiorgio Crisponi. Dirigente medico di I° livello. Responsabile
del Modulo
Neonati affetti da malformazioni congenite nell'ambito
dell'Istituto di Puericultura e Patologia Neonatale ASL 8 Cagliari
UNITA’
OPERATIVA NOUS S.r.l.
Istituto
di studi sull’Apprendimento e la Comunicazione. Cagliari
Dott. Sandra Di
Ninni. Foniatra . Responsabile del Servizio di Audiofoniatria ASL 8 Cagliari
Arianna Bello.
Psicologa. Ist. Di Fisiologia Università degli studi di Parma
Sabine Pirchio.
Psicologa. Dip.di Psicologia Università “La Sapienza” Roma
Anna Giulia De
Cagno. Psicologa . Logopedista presso la ASL RM /D
Letizia
Michelazzo. Logopedista.
Enrico Iurato.
Logopedista
Yael Tsafrir.
Psicologa. Università di Gerusalemme
Margherita
Orsolini Psicologa. Dipartimento di Psicologia. Università “La Sapienza” Roma
Maria Rosa
Pizzamiglio. Psicologa. IRCCS “S. Lucia “. Roma
Paola Gentili.
Psicologa . IRCCS “S. Lucia “. Roma
Lucia
Pfanner.Psicologa. IRCCS “Stella Maris” Pisa
Monica Mariani.
Arteterapeuta. Associazione Culturale Ar.Co.Es.. Cagliari
Nicola Campus.
Istruttore sportivo. Cagliari
Antonello Mura.
Musicista. Cagliari
Ignazio Piras.
Tecnico informatico. Cagliari
Alessandro
Murtas. Tecnico Audiovisivi .Cagliari
Carboni Maria
Bonaria.Veterinario . Cagliari
PREMESSA |
La sindrome di
Williams (d'ora in avanti SW) è una condizione a base genetica da mutazione autosomica
dominante caratterizzata da un peculiare quadro anatomofisiologico, clinico, cognitivo, e
comportamentale.
Le persone con
SW presentano una conformazione facciale tipica caratterizzata da fronte ampia,
restringimento bitemporale, lobi auricolari prominenti, zigomi appiattiti, iride stellata,
radice nasale breve, estremità nasale globosa, bocca larga e labbra piene; inoltre sono
presenti malocclusione dentale con microdontia dei denti da latte e affollamento nella
dentizione permanente, mascella piccola e gote piene (Preus 1984, Morris, e al 1988).
Il particolare
interesse della ricerca per questa sindrome è dovuta al fatto i neuropsicologi e
neurologi che per primi hanno analizzato le abilità di adolescenti con SW hanno descritto
un peculiare profilo cognitivo e linguistico con una evidente dissociazione fra le
abilità linguistiche che apparivano preservate e le abilità visuospaziali che apparivano
notevolmente danneggiate (Wang e Bellugi 1993. Questa apparente dissociazione è stata
utilizzata per ardite speculazioni su una possibile indipendenza fra linguaggio e
cognizione (Pinker, 1994 1997).
Ricerche
successive condotte da Karmiloff-Smith e collaboratori hanno invece evidenziato un profilo
neuropsicologico più complesso e asimmetrico con prestazioni disomogenee sia all'interno
del dominio linguistico che di quello visuospaziale.
Più
recentemente è cresciuto l'interesse a trovare correlazioni tra i dati della ricerca
genetica, i dati neurologici ed i profili neuropsicologici come attesta un volume recente
intitolato Journey from cognition to brain to
gene ( Bellugi &.St. George, 2001).
A livello
nazionale nell'ultimo decennio sono state attivate ricerche sia sul piano genetico e
clinico che neuropsicologico (per una rassegna si veda Giannotti & Vicari,1999).
Tali ricerche hanno confermate l'esistenza di
profili particolari nei bambini con SW con abilità maggiormente preservate in alcuni
settori (fluenza verbale, memoria per i volti) e deficit marcati in altri settori
(abilità prassiche, abilità di calcolo ecc). Inoltre sono state evidenziate interessanti
differenze individuali anche in bambini con pari età cronologica e comparabile età
mentale se misurata con scale di intelligenza tradizionali (Pezzini et al. 1999). Infine i
dati raccolti sul piano linguistico con bambini con SW di lingua italiana hanno confermato
la presenza di dissociazioni molto importanti all' interno delle capacità linguistiche
soprattutto sul piano semantico e morfosintattico.
Sia le ricerche
sul piano internazionale che nazionale più recenti tendono a mostrare che non vi è in
una dissociazione tra cognizione e linguaggio ma piuttosto la necessità di avere
strumenti adeguati e comparabili per valutare tutte le capacità in modi analoghi e
costruire su questa base progetti riabilitativi fondati su dati oggettivi e
individualizzati.
Per riassumere
gli studi condotti su questa sindrome stanno creando un modello di indagine che può venir
esteso ad altre forme di ritardo mentale sulle quali non erano mai state condotte nel
passato analisi di tipo qualitativo così dettagliate.
IL PROGETTO |
Il progetto si
è proposto di studiare sotto il profilo clinico e riabilitativo soggetti con Sindrome di
Williams.
E’ stato
articolato pertanto in:
·
studi genetici
secondo le più recenti acquisizioni,
·
valutazioni neuropsicologiche in relazione a ritardo
cognitivo, disprassie, disturbi dell'attenzione etc;
·
formazione ed aggiornamento degli operatori
socio-sanitari e degli educatori, informazione e supporto ai familiari.
Le diverse fasi
operative, attuate scalarmente nell'arco del biennio di sperimentazione, dovevano
convergere nell'obiettivo finale di utilizzare i dati genetico-clinici, acquisiti nella
prima fase, per la formulazione di una strategia di intervento riabilitativo ed educativo
per il miglioramento delle attuali condizioni di vita sociale, familiare e lavorativa dei
soggetti con Sindrome di Williams, qualora si fosse riscontrata una correlazione fra i
suddetti dati.
Il modello
doveva, in ogni caso, essere ipoteticamente
trasferibile ad altre patologie che abbiano denominatore comune con la SW.
Pertanto le
indagini cliniche e genetiche molecolari e le relazioni tra i risultati di tali indagini e
i profili neuropsicologici sono in ogni caso utili per il trasferimento della metodologia
sperimentata su altre patologie di tipo genetico che presentano simili deficit cognitivi.
In particolare
i prodotti
che il programma mette a disposizione del SSN nelle fasi intermedia e finale
consistono essenzialmente in:
FASE INTERMEDIA (al termine del primo anno):
·
Mappatura
genetica dei pazienti;
·
Atti dei seminari
per la formazione teorica degli operatori;
·
Relazione
riportante la descrizione dei test di valutazione neuropsicologica adottati, la loro
efficacia nel misurare il livello del deficit indagato nella Sindrome di
Williams e il raffronto con altre patologie che presentano deficit nei medesimi ambiti;
·
Relazione sul
grado di efficacia degli interventi formativi attuati e stesura di un programma
standardizzato applicabile ad altre patologie che presentano deficit nei medesimi ambiti.
FASE FINALE
·
Individuazione di
un protocollo riabilitativo standard per pazienti con SW, personalizzato in funzione dei
risultati dello screening genetico-clinico e neuropsicologico.
·
Atti del
seminario formativo teorico e pratico per gli operatori della riabilitazione.
·
Organizzazione di
un Convegno Internazionale.
·
Pubblicazione
riguardante i risultati raggiunti dal programma e modalità di trasferimento dello stesso
al SSN per l'applicazione a pazienti SW o con differenti patologie che presentino deficit
nei medesimi ambiti.
IL
PIANO DI
LAVORO |
Allo scopo di
realizzare gli obiettivi previsti dal progetto, le Unità Operative, in stretta
collaborazione e interazione reciproca, hanno svolto le attività di seguito elencate,
utilizzando per l'indagine un campione formato da 16 persone con SW di età compresa tra 2
e 21 anni residenti in Sardegna:
I° FASE-
propedeutica
UO ASL8:
- Identificazione
della SW tramite indagini di citogenetica con tecniche FISH (ibridizzazione in situ con
sonde fluorescenti) e con indagini molecolari.
- Studio
della mappatura genica di pazienti che hanno una delezione atipica (parziale, che non si
estende a tutta la regione coinvolta nella SW) e di pazienti con fenotipi parziali della
SW per caratterizzare questi geni candidati e assegnare loro il ruolo nelle diverse
espressioni della sindrome, quale contributo alla definizione della correlazione
genotipo-fenotipo.
UO CNR
·
Scelta di prove
e protocolli adeguati alla valutazione delle abilità cognitive dei bambini e ragazzi con
SW nelle diverse aree: motoria, visuo-spaziale, comunicativo-linguistica, degli
apprendimenti, affettivo-relazionale.
·
UO NOUS
·
Individuazione
e attivazione di corsi teorici di formazione e di aggiornamento per il personale
socio-sanitario ed educativo che opera con bambini, adolescenti ed adulti con la Sindrome
di Williams, secondo le più recenti acquisizioni della ricerca scientifica.
II° FASE
UO CNR
Le seguenti
attività verranno eseguite con frequenza semestrale (4 volte nell'arco del progetto)
Valutazione dei bambini e dei ragazzi con SW residenti nella regione Sardegna ·
·
Trascrizione,
codifica e analisi dei dati raccolti
·
Stesura di
relazioni individuali sui singoli profili neuropsicologici rilevati
UO ASL8:
Le seguenti
attività verranno eseguite con cadenza annuale (2 volte nell'arco del progetto)
·
Follow-up dei
pazienti con SW secondo il seguente protocollo generale:
Accertamenti
Frequenza dei controlli
Visita cardiologia Annuale
Misurazione
pressione arteriosa Annuale
Ecocardiografia
se necessario
Rx
torace
se necessario
Elettrocardiogramma
se necessario
Dosaggio
calcemia / Ca ione Annuale
Dosaggio
calciuria
se necessario
Visita
oculistica
Annuale
Visita
dentistica
Annuale
Visita
ortopedica
Annuale
Esame
urine
Annuale
Dosaggio
creatininemia Annuale
Ecografia
renale
se necessario
Cistografia
minzionale se
necessario
III° FASE
UO NOUS .
Istituto di studi sull’Apprendimento e la comunicazione
·
Individuazione
e attivazione di corsi pratici (con trattazione dei casi già valutati nel corso del primo
anno di test da parte della UO CNR) per la formazione e l'aggiornamento del personale
sociosanitario ed educativo che opera con i pazienti SW.
·
Individuazione
e attivazione di attività ludico-educative mirate al raggiungimento e/o al miglioramento
di competenze e di funzioni carenti.
·
Attivazione di
un servizio di consulenza per famiglie ed insegnanti di soggetti con Sindrome di Williams,
interdipendente con i precedenti punti.
IV° FASE . finale
UO CNR - ASL8 -
NOUS
·
Sovrapposizione
e confronto dei risultati dello screening genetico e clinico con i risultati delle
valutazioni neuropsicologiche relativamente ai singoli pazienti al fine di pervenire alla
individuazione di strategie riabilitative personalizzate.
·
Individuazione
di protocolli riabilitativi standard da applicare in particolari situazioni di
modificazioni genetiche similari.
·
Organizzazione
di un Convegno internazionale per la divulgazione dei risultati raggiunti attraverso il
progetto e verifica ed aggiornamento sullo stato della ricerca internazionale
relativamente alla Sindrome di Williams.
·
Stesura del
rapporto definitivo.
Fase di Verifica intermedia
A conclusione del primo anno di attività le UO hanno effettuato la verifica del raggiungimento degli obiettivi del progetto provvedendo alla:
·
Valutazione
dell'efficacia dei protocolli di valutazione utilizzati ed eventuale loro adeguamento;
·
Valutazione
dell'efficacia degli interventi formativi attuati (gli operatori verranno sottoposti ad un
test teso ad accertare il grado di apprendimento raggiunto a conclusione del corso
teorico).
METODOLOGIA |
MAPPATURA GENETICA
Sono state
eseguite indagini di citogenetica con metodi tradizionali e con tecnica FISH
(ibridizzazione in situ con sonde fluorescenti) e studi molecolari dei geni candidati
situati nella regione deleta, per poter effettuare un confronto con i dati rilevati dalle
indagini neuropsicologiche.
La Sindrome di
Williams (SW) è infatti causata da una delezione cromosomica interessante la banda
7q11.23.
La perdita di
geni di questa regione è responsabile di alcuni aspetti fenotipici della SW quali
particolari aspetti comportamentali e cognitivi. Lo studio della SW ci da l'opportunità
di identificare i geni che influenzano il comportamento e le capacità cognitive. In
questa regione è presente il gene per l'elastina (ELN) la cui mancanza è ritenuta
responsabile delle principali alterazioni cardiovascolari. Nel 1996 è stato identificato
un gene LIMK1 (LIM Kinase 1) adiacente all'ELN. Si era ipotizzato inizialmente che questo
gene fosse implicato nelle specifiche cognizioni visuo-spaziali ma ulteriori studi non
hanno confermato questa ipotesi. Sono in corso studi per definire il suo ruolo nella SW.
Dei 17 geni
comunemente deleti la gran parte è espressa a diversi livelli nel sistema nervoso
centrale.
Pochi sono
espressi ad alto livello, o esclusivamente nel cervello, ciò li rende dei candidati
particolarmente attraenti, ma questo non esclude i rimanenti geni.
Il CYLN2 (
Cytoplasmic linker 2), si ritrova esclusivamente nel cervello dove si pensa leghi
specifici organelli tra i neuroni al citoscheletro. Il modo in cui una riduzione di questa
proteina possa interferire con le funzioni cerebrali è ancora da chiarire. Il STX1A
(Syntaxin1A) è un'altra proteina che si trova quasi esclusivamente nei neuroni, e la sua
funzione è meglio conosciuta. L'STX1A è un componente chiave di un complesso proteico
che media il rilascio di neurotrasmettitori attraverso le sinapsi, così convoglia segnali
chimici da un neurone all'altro.
Studi su
modelli animali hanno dimostrato che è necessaria una elevata percentuale di questa
proteina perché questa possa manifestare le sue specifiche funzioni, suggerendo che una
riduzione del 50%, come si rileva nella SW, può causare un fenotipo clinicamente
rilevante. Non si possono fare previsioni sulla funzione dei rimanenti geni, ma si pensa
che molti siano regolatori trascrizionali.
Molti di questi
sono ampiamente espressi, ma è del tutto possibile che la riduzione di livello di un
particolare fattore di trascrizione potrebbe avere differenti effetti in diversi tessuti,
variando da nessuna fino a grave conseguenza. La riduzione della quota di ciascun gene
singolarmente potrebbe non causare un fenotipo evidente, ma in combinazione l'effetto è
considerevole.
Questi geni
GTF21 ( general transcription factor 21) e GTF21RD1 (GTF21 repeat domain containing
protein 1), codificano per generici fattori di trascrizione che mediano la attivazione
della trascrizione di una ampia varietà di geni con l'aiuto di altri fattori di
trascrizione regolati spazialmente o temporalmente.
La ricerca nella funzione molecolare di base di ciascun gene candidato può fornire utili informazioni per la definizione di una eventuale correlazione fra genotipo e fenotipo.
VALUTAZIONI
NEUROPSICOLOGICHE
Sono stati selezionati i seguenti test da
applicare
- Per la
valutazione delle abilità motorie il test Movement Assessment Battery for Children
(Movement ABC) che comprende prove atte a valutare il livello di sviluppo motorio globale
e fine del bambino dai 4 ai 12 anni.
· Per la valutazione delle competenze prassiche, adattive e dell'attenzione simultanea il protocollo di valutazione per la cognizione endocorporea e l'attenzione simultanea (Sabbadini, Tsafrir Jael, Iurato 2001).
- Per la
valutazione delle abilità prassiche costruttive :
-
Cubi della
Wisc,
-
Block
Costruction
-
Prova di
integrazione visuo-motoria (VMI)
- Per la valutazione
delle abilità di letto-scrittura due distinti
protocolli:
-
protocollo di
valutazione dei disturbi di apprendimento della lingua scritta ( Martini 1995)
-
batteria per la
valutazione di Dislessia e Disortografia evolutiva.
- Per la valutazione delle abilità linguistiche:
-
Prova di
comprenzione lessicale (PVT)
-
Prova di
denominazione lessicale (Boston)
-
Prova di
fluenza semantica e fonologica (CAT, FAS)
-
Prova di
ripetizione frasi (Caselli)
-
Prova di
comprenzione frasale (Miller)
-
Prova di
ripetizione frasi (Besta)
-
Narrazione di
storie figurate (Storie del palloncino)
-
Prova di
comprenzione grammaticale (Rustioni)
-
- Per la valutazione
dello sviluppo cognitivo :
-
Scale di
sviluppo mentale (Griffiths)
-
Prova
psicometrica (Wisc-r)
-
Scala cognitiva
(Leiter)
FORMAZIONE DEGLI OPERATORI SOCIO-SANITARI
E DEGLI EDUCATORI
SOSTEGNO ALLA FAMIGLIA
Il progetto è
articolato con modalità differenziate per:
-
gli operatori
della riabilitazione
-
gli educatori
-
i familiari
nell'arco di
due anni di sperimentazione.
Per gli
operatori della riabilitazione nel primo anno viene fatta una preparazione strettamente
teorica, con corsi di aggiornamento, relazioni su temi preordinati, stage in rapporto a
tematiche specifiche quali
-
le disprassie
-
i disturbi
dell'attenzione
-
i disturbi del
linguaggio
-
il ritardo
cognitivo
-
i disturbi
della motricità
-
i disturbi
visuo-spaziali
Obiettivo
della formazione teorica è fornire al gruppo
di operatori una ampia conoscenza di base, senza tuttavia escludere le metodologie più
attuali e le sperimentazioni sui temi proposti, in modo da renderli in grado di costruire
individualmente per ciascun caso un programma di intervento mirato all'estrinsecazione di
tutte le potenzialità e al raggiungimento del recupero massimo in ambito cognitivo,
motorio e comunicativo.
Nel
secondo anno, mediante attività di tipo prevalentemente pratico, svolte individualmente e
con la supervisione e il tutoraggio dei docenti, vengono messe in pratica le nozioni
teoriche acquisite nel primo anno.
Gli
operatori devono, cioè, dimostrare di saper
costruire percorsi riabilitativi ottimizzati per i diversi quadri esaminati, con le
opportune varianti, in rapporto al deficit preminente.
Per
gli educatori , nel primo anno, così come per gli operatori della riabilitazione ,
vengono fornite nozioni prevalentemente teoriche, di clinica, di neuropsicologia , di
riabilitazione, mediante seminari e corsi di formazione.
Nel secondo
anno si svolgono, invece, attività pratiche variamente articolate, per il miglioramento
delle funzioni deficitarie, per il raggiungimento delle autonomie, per l'inserimento nella
vita sociale, per il superamento o la compensazione, sia pure parziale e con strategie
alternative, delle difficoltà scolastiche.
Le attività
presecelte hanno come tematica alcune abilità
tipiche della Sindrome di Williams, come il loro amore per la musica e per il ritmo, ma
sono anche
attività, che, partendo da un deficit ( ad esempio della fine motricità), grazie
ad interventi di tipo ludico appropriati, possono portare ad una correzione della
funzione, almeno parziale.
Gli educatori
devono essere in grado, al termine dei due anni, di ideare un programma ludico-educativo
appropriato per ciascuna tipologia di deficit, differenziando le attività proposte, in
base alle potenzialità esplorate con le valutazioni neuropsicologiche ed estrinsecate dal
trattamento riabilitativo.
Per i familiari
il progetto prevede un'attività di consulenza neuropsicologica, con suggerimenti ed
indicazioni relativi alle strategie di intervento relative all'acquisizione delle
autonomie, al comportamento in ambito familiare e sociale.
La consulenza è
anche punto di partenza per l'accettazione del problema da parte dei genitori
subito dopo la diagnosi.
I tre settori
di intervento devono giungere ad un sinergismo finale, in modo da avere un'armonia di
intervento, che consenta un miglioramento dell'assistenza e delle qualità della vita
nelle persone con Sindrome di Williams, non solo in età evolutiva, ma anche e soprattutto
nella proiezione di una vita sociale e lavorativa in età adulta.
PIANO DI LAVORO |
Il
progetto è stato articolato nell’arco del biennio secondo il seguente schema:
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FASE OPERATIVA |
Hanno
preso parte al progetto 16 soggetti con SW, residenti in Sardegna, in età compresa fra 16
mesi e 21 anni.