ISTITUTO NOUS  NUOVO MODELLO  ASSISTENZA  INTERVENTO PAZIENTI SINDROME  WILLIAMS




UN NUOVO MODELLO DI ASSISTENZA E DI  INTERVENTO PER PAZIENTI CON SINDROME DI WILLIAMS

IL GRUPPO DI LAVORO

 
RESPONSABILE DEL PROGETTO

Dott. LETIZIA  SABBADINI

-        Diploma di Logopedia presso l'Università degli Studi di Padova anno 1974

-        Laurea in Psicologia (1980), Università di Roma  La Sapienza , Facoltà Psicologia, votazione 110/110

-        Iscritta all'Albo Professionale degli Psicologi (posizione n. 1078) secondo l'art. 32 della Legge 56/89

-        Iscritta all'albo degli Psicoterapeuti con riconoscimento di attività Psicoterapeutica secondo l'art. 35 della Legge 56/89 (prot. R/0448 dell'Ordine degli Psicologi del Lazio).

GLI AUTORI

Hanno partecipato al progetto:

UNITA’ OPERATIVA Istituto di Scienze e Tecnologie della Cognizione del Consiglio Nazionale delle Ricerche, Roma (ISTC, CNR)

Dott. Virginia Volterra .Psicologa . Dirigente di ricerca CNR. Roma

Dott. Arianna Bello. Psicologa. Ist. Di Fisiologia Università degli studi di Parma

Dott. Olga Capirci. .Psicologa. Istituto di Scienze e Tecnologie della Cognizione del Consiglio Nazionale delle Ricerche, Roma (ISTC, CNR) 

Dott. Katia Spampinato. Psicologa. Istituto di Scienze e Tecnologie della Cognizione del Consiglio Nazionale delle Ricerche, Roma (ISTC, CNR) 

Dott. Pasquale Rinaldi. Psicologo Istituto di Scienze e Tecnologie della Cognizione del Consiglio Nazionale delle Ricerche, Roma (ISTC, CNR) 

Dott.  Silvia Stefanini. Psicologa. Istituto di Scienze e Tecnologie della Cognizione del Consiglio Nazionale delle Ricerche, Roma (ISTC, CNR) 

UNITA’ OPERATIVA Servizio di Puericultura - Centro per lo studio delle malformazioni congenite ASL n°8 Cagliari (SP, CSMC, ASL8).

Dott. Giangiorgio Crisponi. Dirigente medico di I° livello.  Responsabile del  Modulo  Neonati affetti da malformazioni congenite  nell'ambito dell'Istituto di Puericultura e Patologia Neonatale ASL 8 Cagliari

UNITA’ OPERATIVA NOUS S.r.l.

Istituto di studi sull’Apprendimento e la Comunicazione. Cagliari

Dott. Sandra Di Ninni. Foniatra . Responsabile del Servizio di Audiofoniatria ASL 8 Cagliari

Arianna Bello. Psicologa. Ist. Di Fisiologia Università degli studi di Parma

Sabine Pirchio. Psicologa. Dip.di Psicologia Università “La Sapienza” Roma

Anna Giulia De Cagno. Psicologa . Logopedista presso la ASL RM /D

Letizia Michelazzo. Logopedista.

Enrico Iurato. Logopedista

Yael Tsafrir. Psicologa. Università di Gerusalemme

Margherita Orsolini Psicologa. Dipartimento di Psicologia. Università “La Sapienza” Roma

Maria Rosa Pizzamiglio. Psicologa. IRCCS “S. Lucia “. Roma

Paola Gentili. Psicologa .  IRCCS “S. Lucia “. Roma

Lucia Pfanner.Psicologa. IRCCS “Stella Maris” Pisa

Monica Mariani. Arteterapeuta. Associazione Culturale Ar.Co.Es.. Cagliari

Nicola Campus. Istruttore sportivo. Cagliari

Antonello Mura. Musicista. Cagliari

Ignazio Piras. Tecnico informatico. Cagliari

Alessandro Murtas. Tecnico Audiovisivi  .Cagliari

Carboni Maria Bonaria.Veterinario . Cagliari

 

 

PREMESSA

La sindrome di Williams (d'ora in avanti SW) è una condizione a base genetica da mutazione autosomica dominante caratterizzata da un peculiare quadro anatomofisiologico, clinico, cognitivo, e comportamentale.

Le persone con SW presentano una conformazione facciale tipica caratterizzata da fronte ampia, restringimento bitemporale, lobi auricolari prominenti, zigomi appiattiti, iride stellata, radice nasale breve, estremità nasale globosa, bocca larga e labbra piene; inoltre sono presenti malocclusione dentale con microdontia dei denti da latte e affollamento nella dentizione permanente, mascella piccola e gote piene (Preus 1984, Morris, e al 1988).

Il particolare interesse della ricerca per questa sindrome è dovuta al fatto i neuropsicologi e neurologi che per primi hanno analizzato le abilità di adolescenti con SW hanno descritto un peculiare profilo cognitivo e linguistico con una evidente dissociazione fra le abilità linguistiche che apparivano preservate e le abilità visuospaziali che apparivano notevolmente danneggiate (Wang e Bellugi 1993. Questa apparente dissociazione è stata utilizzata per ardite speculazioni su una possibile indipendenza fra linguaggio e cognizione (Pinker, 1994 1997).

Ricerche successive condotte da Karmiloff-Smith e collaboratori hanno invece evidenziato un profilo neuropsicologico più complesso e asimmetrico con prestazioni disomogenee sia all'interno del dominio linguistico che di quello visuospaziale.

Più recentemente è cresciuto l'interesse a trovare correlazioni tra i dati della ricerca genetica, i dati neurologici ed i profili neuropsicologici come attesta un volume recente intitolato  Journey from cognition to brain to gene  ( Bellugi &.St. George, 2001).

A livello nazionale nell'ultimo decennio sono state attivate ricerche sia sul piano genetico e clinico che neuropsicologico (per una rassegna si veda Giannotti & Vicari,1999).

 Tali ricerche hanno confermate l'esistenza di profili particolari nei bambini con SW con abilità maggiormente preservate in alcuni settori (fluenza verbale, memoria per i volti) e deficit marcati in altri settori (abilità prassiche, abilità di calcolo ecc). Inoltre sono state evidenziate interessanti differenze individuali anche in bambini con pari età cronologica e comparabile età mentale se misurata con scale di intelligenza tradizionali (Pezzini et al. 1999). Infine i dati raccolti sul piano linguistico con bambini con SW di lingua italiana hanno confermato la presenza di dissociazioni molto importanti all' interno delle capacità linguistiche soprattutto sul piano semantico e morfosintattico.

Sia le ricerche sul piano internazionale che nazionale più recenti tendono a mostrare che non vi è in una dissociazione tra cognizione e linguaggio ma piuttosto la necessità di avere strumenti adeguati e comparabili per valutare tutte le capacità in modi analoghi e costruire su questa base progetti riabilitativi fondati su dati oggettivi e individualizzati.

Per riassumere gli studi condotti su questa sindrome stanno creando un modello di indagine che può venir esteso ad altre forme di ritardo mentale sulle quali non erano mai state condotte nel passato analisi di tipo qualitativo così dettagliate.  

 

 

IL PROGETTO

Il progetto si è proposto di studiare sotto il profilo clinico e riabilitativo soggetti con Sindrome di Williams.

E’ stato articolato pertanto in:

·       studi genetici secondo le più recenti acquisizioni,

·        valutazioni neuropsicologiche in relazione a ritardo cognitivo, disprassie, disturbi dell'attenzione etc;

·        formazione ed aggiornamento degli operatori socio-sanitari e degli educatori, informazione e supporto ai familiari.

Le diverse fasi operative, attuate scalarmente nell'arco del biennio di sperimentazione, dovevano convergere nell'obiettivo finale di utilizzare i dati genetico-clinici, acquisiti nella prima fase, per la formulazione di una strategia di intervento riabilitativo ed educativo per il miglioramento delle attuali condizioni di vita sociale, familiare e lavorativa dei soggetti con Sindrome di Williams, qualora si fosse riscontrata una correlazione fra i suddetti dati.

Il modello doveva, in ogni caso,  essere ipoteticamente trasferibile ad altre patologie che abbiano denominatore comune con la SW.

Pertanto le indagini cliniche e genetiche molecolari e le relazioni tra i risultati di tali indagini e i profili neuropsicologici sono in ogni caso utili per il trasferimento della metodologia sperimentata su altre patologie di tipo genetico che presentano simili deficit cognitivi.

In particolare i  prodotti  che il programma mette a disposizione del SSN nelle fasi intermedia e finale consistono essenzialmente in:

FASE INTERMEDIA  (al termine del primo anno):

·       Mappatura genetica dei pazienti;

·       Atti dei seminari per la formazione teorica degli operatori;

·       Relazione riportante la descrizione dei test di valutazione neuropsicologica adottati, la loro efficacia nel  misurare  il livello del deficit indagato nella Sindrome di Williams e il raffronto con altre patologie che presentano deficit nei medesimi ambiti;

·       Relazione sul grado di efficacia degli interventi formativi attuati e stesura di un programma standardizzato applicabile ad altre patologie che presentano deficit nei medesimi ambiti.

FASE FINALE

·       Individuazione di un protocollo riabilitativo standard per pazienti con SW, personalizzato in funzione dei risultati dello screening genetico-clinico e neuropsicologico.

·       Atti del seminario formativo teorico e pratico per gli operatori della riabilitazione.

·       Organizzazione di un Convegno Internazionale.

·       Pubblicazione riguardante i risultati raggiunti dal programma e modalità di trasferimento dello stesso al SSN per l'applicazione a pazienti SW o con differenti patologie che presentino deficit nei medesimi ambiti.  

 

 

IL  PIANO  DI  LAVORO

Allo scopo di realizzare gli obiettivi previsti dal progetto, le Unità Operative, in stretta collaborazione e interazione reciproca, hanno svolto le attività di seguito elencate, utilizzando per l'indagine un campione formato da 16 persone con SW di età compresa tra 2 e 21 anni residenti in Sardegna:

 

I° FASE- propedeutica

UO ASL8:

  • Identificazione della SW tramite indagini di citogenetica con tecniche FISH (ibridizzazione in situ con sonde fluorescenti) e con indagini molecolari.
  • Studio della mappatura genica di pazienti che hanno una delezione atipica (parziale, che non si estende a tutta la regione coinvolta nella SW) e di pazienti con fenotipi parziali della SW per caratterizzare questi geni candidati e assegnare loro il ruolo nelle diverse espressioni della sindrome, quale contributo alla definizione della correlazione genotipo-fenotipo.

 

UO CNR

·       Scelta di prove e protocolli adeguati alla valutazione delle abilità cognitive dei bambini e ragazzi con SW nelle diverse aree: motoria, visuo-spaziale, comunicativo-linguistica, degli apprendimenti, affettivo-relazionale.

·        

UO NOUS

·       Individuazione e attivazione di corsi teorici di formazione e di aggiornamento per il personale socio-sanitario ed educativo che opera con bambini, adolescenti ed adulti con la Sindrome di Williams, secondo le più recenti acquisizioni della ricerca scientifica.

 

II° FASE

UO CNR

Le seguenti attività verranno eseguite con frequenza semestrale (4 volte nell'arco del progetto)

Valutazione dei bambini e dei ragazzi con SW residenti nella regione Sardegna ·

·       Trascrizione, codifica e analisi dei dati raccolti

·       Stesura di relazioni individuali sui singoli profili neuropsicologici rilevati

 

UO ASL8:

Le seguenti attività verranno eseguite con cadenza annuale (2 volte nell'arco del progetto)

·       Follow-up dei pazienti con SW secondo il seguente protocollo generale:

Accertamenti                                                            Frequenza dei controlli

Visita cardiologia                                                                 Annuale

Misurazione pressione arteriosa                                      Annuale

Ecocardiografia                                                                    se necessario

Rx torace                                                                              se necessario

Elettrocardiogramma                                                          se necessario

Dosaggio calcemia / Ca ione                                             Annuale

Dosaggio calciuria                                                                se necessario

Visita oculistica                                                                    Annuale

Visita dentistica                                                                   Annuale

Visita ortopedica                                                                  Annuale

Esame urine                                                                          Annuale

Dosaggio creatininemia                                                      Annuale

Ecografia renale                                                                  se necessario

Cistografia minzionale                                                        se necessario

 

III° FASE

UO NOUS . Istituto di studi sull’Apprendimento e la comunicazione

·       Individuazione e attivazione di corsi pratici (con trattazione dei casi già valutati nel corso del primo anno di test da parte della UO CNR) per la formazione e l'aggiornamento del personale sociosanitario ed educativo che opera con i pazienti SW.

·       Individuazione e attivazione di attività ludico-educative mirate al raggiungimento e/o al miglioramento di competenze e di funzioni carenti.

·       Attivazione di un servizio di consulenza per famiglie ed insegnanti di soggetti con Sindrome di Williams, interdipendente con i precedenti punti.

 

IV° FASE .  finale

UO CNR - ASL8 - NOUS

·       Sovrapposizione e confronto dei risultati dello screening genetico e clinico con i risultati delle valutazioni neuropsicologiche relativamente ai singoli pazienti al fine di pervenire alla individuazione di strategie riabilitative personalizzate.

·       Individuazione di protocolli riabilitativi standard da applicare in particolari situazioni di modificazioni genetiche similari.

·       Organizzazione di un Convegno internazionale per la divulgazione dei risultati raggiunti attraverso il progetto e verifica ed aggiornamento sullo stato della ricerca internazionale relativamente alla Sindrome di Williams.

·       Stesura del rapporto definitivo.

 

 

Fase di Verifica intermedia

A conclusione del primo anno di attività le UO hanno effettuato la verifica del raggiungimento degli obiettivi del progetto provvedendo alla:

·       Valutazione dell'efficacia dei protocolli di valutazione utilizzati ed eventuale loro adeguamento;

·       Valutazione dell'efficacia degli interventi formativi attuati (gli operatori verranno sottoposti ad un test teso ad accertare il grado di apprendimento raggiunto a conclusione del corso teorico).  

 

 

METODOLOGIA

MAPPATURA GENETICA

Sono state eseguite indagini di citogenetica con metodi tradizionali e con tecnica FISH (ibridizzazione in situ con sonde fluorescenti) e studi molecolari dei geni candidati situati nella regione deleta, per poter effettuare un confronto con i dati rilevati dalle indagini neuropsicologiche.

La Sindrome di Williams (SW) è infatti causata da una delezione cromosomica interessante la banda 7q11.23.

La perdita di geni di questa regione è responsabile di alcuni aspetti fenotipici della SW quali particolari aspetti comportamentali e cognitivi. Lo studio della SW ci da l'opportunità di identificare i geni che influenzano il comportamento e le capacità cognitive. In questa regione è presente il gene per l'elastina (ELN) la cui mancanza è ritenuta responsabile delle principali alterazioni cardiovascolari. Nel 1996 è stato identificato un gene LIMK1 (LIM Kinase 1) adiacente all'ELN. Si era ipotizzato inizialmente che questo gene fosse implicato nelle specifiche cognizioni visuo-spaziali ma ulteriori studi non hanno confermato questa ipotesi. Sono in corso studi per definire il suo ruolo nella SW.

Dei 17 geni comunemente deleti la gran parte è espressa a diversi livelli nel sistema nervoso centrale.

Pochi sono espressi ad alto livello, o esclusivamente nel cervello, ciò li rende dei candidati particolarmente attraenti, ma questo non esclude i rimanenti geni.

Il CYLN2 ( Cytoplasmic linker 2), si ritrova esclusivamente nel cervello dove si pensa leghi specifici organelli tra i neuroni al citoscheletro. Il modo in cui una riduzione di questa proteina possa interferire con le funzioni cerebrali è ancora da chiarire. Il STX1A (Syntaxin1A) è un'altra proteina che si trova quasi esclusivamente nei neuroni, e la sua funzione è meglio conosciuta. L'STX1A è un componente chiave di un complesso proteico che media il rilascio di neurotrasmettitori attraverso le sinapsi, così convoglia segnali chimici da un neurone all'altro.

Studi su modelli animali hanno dimostrato che è necessaria una elevata percentuale di questa proteina perché questa possa manifestare le sue specifiche funzioni, suggerendo che una riduzione del 50%, come si rileva nella SW, può causare un fenotipo clinicamente rilevante. Non si possono fare previsioni sulla funzione dei rimanenti geni, ma si pensa che molti siano regolatori trascrizionali.

Molti di questi sono ampiamente espressi, ma è del tutto possibile che la riduzione di livello di un particolare fattore di trascrizione potrebbe avere differenti effetti in diversi tessuti, variando da nessuna fino a grave conseguenza. La riduzione della quota di ciascun gene singolarmente potrebbe non causare un fenotipo evidente, ma in combinazione l'effetto è considerevole.

Questi geni GTF21 ( general transcription factor 21) e GTF21RD1 (GTF21 repeat domain containing protein 1), codificano per generici fattori di trascrizione che mediano la attivazione della trascrizione di una ampia varietà di geni con l'aiuto di altri fattori di trascrizione regolati spazialmente o temporalmente.

 La ricerca nella funzione molecolare di base di ciascun gene candidato può fornire utili informazioni per la definizione di una eventuale correlazione fra genotipo e fenotipo.

 

 

VALUTAZIONI NEUROPSICOLOGICHE

 

Sono stati selezionati i seguenti test da applicare

  • Per la valutazione delle abilità motorie il test Movement Assessment Battery for Children (Movement ABC) che comprende prove atte a valutare il livello di sviluppo motorio globale e fine del bambino dai 4 ai 12 anni.

 

·       Per la valutazione delle competenze prassiche, adattive e dell'attenzione simultanea  il protocollo di valutazione per la cognizione endocorporea e l'attenzione simultanea (Sabbadini, Tsafrir Jael, Iurato 2001).

 

  • Per la valutazione delle abilità prassiche costruttive :

-        Cubi della Wisc,

-        Block Costruction

-        Prova di integrazione visuo-motoria (VMI)

 

  • Per la valutazione delle abilità di letto-scrittura  due distinti protocolli:

-        protocollo di valutazione dei disturbi di apprendimento della lingua scritta ( Martini 1995)

-        batteria per la valutazione di Dislessia e Disortografia evolutiva.

 

  • Per la valutazione delle abilità linguistiche:

-        Prova di comprenzione lessicale (PVT)

-        Prova di denominazione lessicale (Boston)

-        Prova di fluenza semantica e fonologica (CAT, FAS)

-        Prova di ripetizione frasi (Caselli)

-        Prova di comprenzione frasale (Miller)

-        Prova di ripetizione frasi (Besta)

-        Narrazione di storie figurate (Storie del palloncino)

-        Prova di comprenzione grammaticale (Rustioni)

-         

  • Per la valutazione dello sviluppo cognitivo :

-        Scale di sviluppo mentale (Griffiths)

-        Prova psicometrica (Wisc-r)

-        Scala cognitiva (Leiter)  

 

FORMAZIONE DEGLI OPERATORI SOCIO-SANITARI E DEGLI EDUCATORI

SOSTEGNO ALLA FAMIGLIA

 

Il progetto è articolato con modalità differenziate per:

-        gli operatori della riabilitazione

-        gli educatori

-        i familiari

nell'arco di due anni di sperimentazione.

 

Per gli operatori della riabilitazione nel primo anno viene fatta una preparazione strettamente teorica, con corsi di aggiornamento, relazioni su temi preordinati, stage in rapporto a tematiche specifiche quali

-        le disprassie

-        i disturbi dell'attenzione

-        i disturbi del linguaggio

-        il ritardo cognitivo

-        i disturbi della motricità

-        i disturbi visuo-spaziali

Obiettivo della formazione teorica è  fornire al gruppo di operatori una ampia conoscenza di base, senza tuttavia escludere le metodologie più attuali e le sperimentazioni sui temi proposti, in modo da renderli in grado di costruire individualmente per ciascun caso un programma di intervento mirato all'estrinsecazione di tutte le potenzialità e al raggiungimento del recupero massimo in ambito cognitivo, motorio e comunicativo.

Nel secondo anno, mediante attività di tipo prevalentemente pratico, svolte individualmente e con la supervisione e il tutoraggio dei docenti, vengono messe in pratica le nozioni teoriche acquisite nel primo anno.

Gli operatori devono, cioè,  dimostrare di saper costruire percorsi riabilitativi ottimizzati per i diversi quadri esaminati, con le opportune varianti, in rapporto al deficit preminente.

 

Per gli educatori , nel primo anno, così come per gli operatori della riabilitazione , vengono fornite nozioni prevalentemente teoriche, di clinica, di neuropsicologia , di riabilitazione, mediante seminari e corsi di formazione.

 

Nel secondo anno si svolgono, invece, attività pratiche variamente articolate, per il miglioramento delle funzioni deficitarie, per il raggiungimento delle autonomie, per l'inserimento nella vita sociale, per il superamento o la compensazione, sia pure parziale e con strategie alternative, delle difficoltà scolastiche.

Le attività presecelte hanno  come tematica alcune abilità tipiche della Sindrome di Williams, come il loro amore per la musica e per il ritmo, ma sono  anche  attività, che, partendo da un deficit ( ad esempio della fine motricità), grazie ad interventi di tipo ludico appropriati, possono portare ad una correzione della funzione, almeno parziale.

 

Gli educatori devono essere in grado, al termine dei due anni, di ideare un programma ludico-educativo appropriato per ciascuna tipologia di deficit, differenziando le attività proposte, in base alle potenzialità esplorate con le valutazioni neuropsicologiche ed estrinsecate dal trattamento riabilitativo.

 

Per i familiari il progetto prevede un'attività di consulenza neuropsicologica, con suggerimenti ed indicazioni relativi alle strategie di intervento relative all'acquisizione delle autonomie, al comportamento in ambito familiare e sociale.

 La consulenza è  anche punto di partenza per l'accettazione del problema da parte dei genitori subito dopo la diagnosi.

 

I tre settori di intervento devono giungere ad un sinergismo finale, in modo da avere un'armonia di intervento, che consenta un miglioramento dell'assistenza e delle qualità della vita nelle persone con Sindrome di Williams, non solo in età evolutiva, ma anche e soprattutto nella proiezione di una vita sociale e lavorativa in età adulta.

 

 

PIANO  DI  LAVORO

Il progetto è stato articolato nell’arco del biennio secondo il seguente schema:

 

  • esecuzione di indagini cliniche e genetiche molecolari.
  •  studio delle relazioni tra i risultati di tali indagini e i profili neuropsicologici
  • valutazioni neuropsicologiche rispetto agli ambiti: cognitivo, motorio, linguistico, psicologico e sociale ( cadenza semestrale )
  • individuazione dei profili neuropsicologici individuali rispetto agli ambiti suddetti, con definizione delle eventuali variabilità all’interno della SW
  • definizione di un protocollo diagnostico mirato alla descrizione del profilo neuropsicologico della SW, differenziato per fasce d’età e per aree o settori di sviluppo
  • formazione e aggiornamento del personale socio-sanitario ( corsi accreditati ECM) ed educativo che opera con bambini, adolescenti e adulti con SW
  • valutazione degli interventi attuati e dei risultati raggiunti sul piano cognitivo, linguistico, psicologico e sociale
  • servizio di consulenza per gli operatori dei servizi di riabilitazione, per gli insegnanti e per gli educatori
  • creazione, mediante i dati raccolti nell’ambito del progetto,di una banca dati e di una videoteca a disposizione degli operatori socio-sanitari e degli educatori
  • informazione e sostegno ai familiari

 

FASE  OPERATIVA

Hanno preso parte al progetto 16 soggetti con SW, residenti in Sardegna, in età compresa fra 16 mesi e 21 anni.